有關medication error之敘述，下列何者錯誤？〔註：RCA: root-cause analysis〕

題目

有關medication error之敘述，下列何者錯誤？〔註：RCA: root-cause analysis〕 A. 應依醫療機構型態、病人群差異及通報機制等，擬訂適當的閾值，以鼓勵通報，並建立改善流程 B. RCA主要是針對已發生的錯誤，進行根本原因分析，以擬訂改善策略 C. failure modes and effects analysis（FMEA）主要是針對潛在錯誤進行前瞻性預防，尤其是即將改變或新建立的流程 D. RCA目的是針對個人如何導致相關錯誤進行分析探討，以加強訓練，預防錯誤再次發生

官方答案

• 答案：D. RCA目的是針對個人如何導致相關錯誤進行分析探討，以加強訓練，預防錯誤再次發生

解析

RCA（根本原因分析）核心精神為系統導向，著重找出系統缺失（流程、環境、溝通、設備等）而非指責個人。選項D錯誤在於「針對個人如何導致相關錯誤進行分析探討，以加強訓練」，這屬於人員導向的懲罰性思維，非RCA目的。選項A正確：通報閾值應依機構型態訂定以鼓勵通報。選項B正確：RCA針對已發生錯誤回顧分析。選項C正確：FMEA為前瞻性風險評估工具，用於新流程或變更前預防潛在失效模式。

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官方資料

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