藥師調劑時，不慎將Loniten®（minoxidil）10 mg/tab 配成Lonzumin®（buclizine HCl）25mg/tab，經查過去2年共…

題目

藥師調劑時，不慎將Loniten®（minoxidil）10 mg/tab 配成Lonzumin®（buclizine HCl）25mg/tab，經查過去2年共發生三次，所幸均於藥品覆核時發現並及時更正藥品。有關該事件之描述，下列何者錯誤？ A. 此事件屬於medication near-miss B. Loniten®和Lonzumin®商品名相似所造成的錯誤，可歸類為look-alike and sound-alike（LASA） C. 可採預防措施，以避免前述情況再發生，例如將其中一個藥名改為全部大寫，或在藥名前加上防誤註記 D. 本案相同情形已發生多次，屬於重大風險，應歸類為嚴重的medication error

官方答案

• 答案：D. 本案相同情形已發生多次，屬於重大風險，應歸類為嚴重的medication error

解析

本案為藥品覆核時發現並更正，未到達病人，屬 near-miss（近失事件），非 medication error（用藥錯誤），故 D 錯誤。A 正確：定義符合 near-miss。B 正確：Loniten/Lonzumin 商品名外觀、發音相似，屬 LASA 錯誤高風險配對。C 正確：Tall-man lettering（如 Loniten / LONZUMIN）或加註防誤標籤為標準預防策略。

AI 參考解析（推得答案已與官方答案比對一致），非官方公告內容，僅供備考參考。

官方資料

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