有關medication error 之預防，下列敘述何者正確？

題目

有關medication error 之預防，下列敘述何者正確？ A. 任何錯誤在醫療上都不被允許，故錯誤率訂定為零應為共同的目標 B. medication error rate 應做為醫療機構評比的重要指標 C. 應建立機制鼓勵通報，藉以了解問題，並預防再次發生 D. 可利用root cause analysis 找出導致錯誤的原因，改善醫療人員個人問題

官方答案

• 答案：C. 應建立機制鼓勵通報，藉以了解問題，並預防再次發生

解析

用藥錯誤（medication error）防制的核心是建立非懲罰性、鼓勵通報的通報系統，從通報資料分析根本原因、找出系統與流程的弱點並改善，才能預防相同錯誤再發生。A 把錯誤率訂為零當目標並不務實，因為人為失誤無法完全消除，重點在於降低傷害而非追究責任；B 通報率高低深受通報文化影響，直接當成機構評比指標容易造成低報，反而掩蓋問題；D 根本原因分析（root cause analysis）要找出的是流程、環境、人力、設備等系統性因素，而非把錯誤歸咎於醫療人員個人。

AI 參考解析（推得答案已與官方答案比對一致），非官方公告內容，僅供備考參考。

官方資料

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